Хронічна ниркова недостатність

Що таке хронічна ниркова недостатність і які її причини?

Хронічною хворобою нирок називають будь-яке пошкодження нирок, що триває більше 3-х місяців.

Пошкодження нирок визначається наявністю певних патологічних змін:

• в аналізі сечі (протеїнурія або гематурія);
• при візуалізаційних дослідженнях нирок (наприклад, кісти);
• порушення функції нирок, про що свідчить зниження швидкості клубочкової фільтрації (так звана ШКФ) менше 60 мілілітрів на хвилину.

Швидкість клубочкової фільтрації (або ШКФ) розраховується за відповідними формулами на основі результату рівня креатиніну сироватки крові з урахуванням маси тіла, віку і статі.

Нормальна ШКФ перевищує 90 мілілітрів на хвилину, а у разі її постійного зниження до менше 60 мілілітрів на хвилину ми говоримо про наявність хронічної ниркової недостатності. Слід пам’ятати, що не всі хронічні хвороби нирок означають наявність хронічної ниркової недостатності. Залежно від величини ШКФ, існує 5 стадій хронічної хвороби нирок, де кожна наступна стадія означає більше порушення функції нирок і серйозніші порушення й ускладнення, пов’язані з їх недостатністю (див. таблицю нижче).

Остання, п’ята стадія називається термінальною стадією ниркової недостатності (так звана уремія). У цьому випадку необхідна замісна ниркова терапія.

Причини хронічної ниркової недостатності

Найбільш поширені причини хронічної хвороби нирок — це:

• діабетична хвороба нирок (діабетична нефропатія);
• гломерулонефрит;
• пошкодження нирок внаслідок артеріальної гіпертензії (гіпертензивна нефропатія) і атеросклерозу;
• у дітей: вроджені чи набуті вади розвитку сечовивідних шляхів, що спричиняють порушення функції нирок.

Більш рідкісні причини хронічної ниркової недостатності включають наступні:

• тубулоінтерстиціальні захворювання нирок (наприклад, пієлонефрит);
• сечокам’яну хвороба і пошкодження нирок, спричинені іншими перешкодами для відтоку сечі;
• полікістоз нирок.

Незалежно від причини, кількість правильно функціонуючих нефронів із часом зменшується (див. Будова й функція нирок) і розвивається нефрофіброз. Хронічна хвороба нирок, як правило, прогресує, що означає неминуче погіршення функції нирок (зниження ШКФ). Це загалом можна пояснити перевантаженням інших функціонуючих нефронів. Проте, існують ефективні методи лікування, що сповільнюють прогресування пошкодження нирок (див. нижче).

Стадії ХХН

Назва

ШКФ (мл/хв)

хвороба нирок із нормальною ШКФ (зазвичай наявна альбумінурія)

термінальна ХНН (уремія)

ХХН — хронічна хвороба нирок, ХНН — хронічна ниркова недостатність, ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації

Наскільки поширена хронічна ниркова недостатність?

Хронічна хвороба нирок є частим захворюванням, що обумовлено високою поширеністю її основних причин, перш за все цукрового діабету, артеріальної гіпертензії й атеросклерозу. Загально можна припустити, що щороку хронічна хвороба нирок розвинеться у 150 на мільйон осіб, але в старшому віці вона виникає значно частіше й зустрічається у 30 % людей старше 65-ти років.

Передбачається, що в найближчі роки захворюваність на хронічну хворобу нирок подвоїться.

Як проявляється хронічна ниркова недостатність?

Симптоми залежать від причини, що призвела до пошкодження нирок, і від вираженості самої хронічної хвороби нирок, тобто її стадії (див. таблицю вище). Якщо причиною є первинне захворювання нирок, наприклад гломерулонефрит або тубулоінтерстиціальний нефрит, це проявляється наявністю протеїнурії, гематурії, іноді набряків (нефротичний синдром) і — часто — високого артеріального тиску.

Однак, якщо причиною є цукровий діабет або артеріальна гіпертензія, то першою ознакою хронічної хвороби нирок буде поява невеликої кількості альбуміну в сечі, яку ми називаємо мікроальбумінурією (коли кількість альбуміну в сечі становить від 30 до 300 міліграмів на добу). Іноді першим помітним симптомом є підвищення артеріального тиску, виміряне при періодичних медоглядах на роботі чи під час візиту до лікаря з іншої причини, або більш часте, ніж зазвичай, сечовипускання, особливо вночі.

Коли клубочкова фільтрація зменшується, розвиваються симптоми ниркової недостатності, які є наслідком порушення очисної функції нирок, підтримки гомеостазу організму й вироблення активних речовин.

Неефективне виведення (екскреція) води й натрію призводить до їх накопичення в організмі, що спричиняє підвищення артеріального тиску, набряків (обличчя, стоп, рук) і погіршення роботи серця, яке проявляється задишкою.

Порушення екскреції фосфатів і вироблення активної форми вітаміну D призводить до гіперпаратиреозу й різних порушень з боку кісткової системи, названих нирковою остеодистрофією. Коли концентрація фосфатів висока, вони можуть зв’язуватися з кальцієм у тканинах і накопичуватися разом із ним у стінках артерій, збільшуючи ризик інфаркту міокарда та інсульту. Занадто низьке вироблення еритропоетину є причиною анемії, а порушення виведення кислот призводить до так званого ацидозу. Організм накопичує багато речовин, які в нормі ефективно видаляються здоровими нирками. Ці речовини, так звані уремічні токсини, порушують роботу всіх органів. У разі тяжкої ниркової недостатності виникає безліч різних симптомів, найбільш важливі з яких наведено нижче в таблиці.

У дітей часто першим помітним симптомом є сповільнення росту й розвиток рахіту.

Загальні

загальна слабкість, втома, втрата маси тіла, гіпотрофія, затримка росту в дітей

Шкіра

шкіра суха, бліда або сіро-коричнева, свербіж, синці, набряки

Серцево-судинна система

артеріальна гіпертензія, порушення серцевої діяльності, задишка, перикардит

ШКТ

втрата апетиту, порушення смаку (металевий присмак у роті), нудота й блювання, тривала гикавка, біль у животі, шлунково-кишкові кровотечі

Система кровотворення

анемія, геморагічний діатез (носова кровотеча)

Сечова система

часте сечовипускання (особливо вночі), зменшення кількості сечі, анурія, біль в ділянці нирок

Опорно-руховий апарат

біль у кістках і суглобах, часті переломи, пошкодження зв’язок

Нервова система

порушення концентрації, пам’яті, сну; тремор, заніміння або поколювання в кінцівках, синдром неспокійних ніг

Ендокринна система

порушення менструального циклу, безпліддя

Що робити у разі виникнення симптомів?

Якщо з’явились патологічні зміни в аналізі сечі чи вказані вище симптоми, вам слід негайно звернутися до лікаря — дуже часто це можуть бути ознаки серйозного захворювання.

Як лікар ставить діагноз хронічна ниркова недостатність?

Лікар діагностує хронічну хворобу нирок на основі ознак ураження нирок або зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), які тривають більше 3-х місяців. На підставі скарг пацієнта і симптомів, виявлених у ході обстеження, лікар може запідозрити наявність ураження нирок і навіть ниркову недостатність, проте для підтвердження діагнозу слід виконати аналіз сечі, визначити рівень креатиніну сироватки крові і, як правило, зробити УЗД нирок. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) розраховується на основі концентрації креатиніну і визначає стадію хронічної хвороби нирок.

Одразу після підтвердження захворювання нирок проводяться подальші дослідження, щоб з’ясувати його причину й визначити, чи наявні порушення пов’язані з існуючою нирковою недостатністю. Часто причину хронічної хвороби нирок легко визначити, як у випадку особи з тривалим цукровим діабетом, але іноді діагноз можна поставити лише на основі біопсії нирки.

У разі запущеної хронічної ниркової недостатності часто неможливо визначити, яке захворювання її спричинило, і, зазвичай, це вже не настільки важливо, оскільки на цьому етапі усунення причини вже не покращить роботу нирок.

Прогноз для хронічної хвороби нирок буде найкращим у разі дуже раннього її виявлення (до появи симптомів). Тому людей у групі ризику слід періодично перевіряти на предмет наявності початкового пошкодження нирок. До них відносяться:

• пацієнти з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, ожирінням, атеросклерозом, захворюванням серця;
• курці;
• особи, які часто приймають протизапальні та знеболюючі препарати, зокрема безрецептурні;
• особи з нирковими захворюваннями в родині.

У таких людей ранню хворобу нирок можна діагностувати шляхом періодичного дослідження (наприклад, один раз на рік) сечі на наявність невеликих кількостей альбуміну (виявлення так званої мікроальбумінурії) та визначення рівня креатиніну в сироватці крові з розрахунком на його основі швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Під час УЗД нирок можна виявити полікістоз нирок на ранній стадії у людей із обтяженим сімейним анамнезом щодо цього захворювання.

Які є методи лікування хронічної ниркової недостатності?

Осіб із хронічною хворобою нирок або підозрою на неї слід скерувати на консультацію до нефролога, а всі пацієнти зі значним зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ

Лікування хронічної хвороби нирок полягає в лікуванні її причини, тобто захворювання, яке призвело до пошкодження нирок, а також у діях, спрямованих на запобігання подальшому наростанню цього пошкодження (лікування причин представлено у відповідних розділах, що стосуються конкретних захворювань).

Не менш важливими є дії, спрямовані на зупинку або сповільнення подальшого прогресуючого пошкодження нирок. Чим швидше буде виявлено хронічну хворобу нирок, тим ефективнішими будуть ці дії, причому незалежно від причини захворювання. Тактика дій включає:

• лікування артеріальної гіпертензії;
• використання ліків, що знижують протеїнурію й «захищають» нирки;
• боротьба з факторами ризику атеросклерозу, такими як ожиріння, гіперхолестеринемія і куріння;
• відмову від ліків, що пошкоджують нирки;
• харчування, адекватне до стадії хронічної хвороби нирок;
• усунення будь-яких перешкод для відтоку сечі з нирок;
• лікування анемії й інших ускладнень ниркової недостатності.

Лікування артеріальної гіпертензії є найважливішим для запобігання подальшого пошкодження нирок.

Важливо

Артеріальний тиск не повинен перевищувати 130/80 мм рт. ст., а у пацієнтів із високою протеїнурією або цукровим діабетом має бути нижче 125/75 мм рт. ст.

Зазвичай необхідно обмежити вживання солі (менше 5 г на день), оскільки натрій, що міститься в ній, значною мірою впливає на артеріальний тиск у людей із захворюваннями нирок. Серед ліків, що застосовуються для зниження артеріального тиску, найбільшу користь приносять інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину. Крім зниження артеріального тиску вони також зменшують виведення білка з сечею, що має важливий захисний вплив на нирки (нефропротекторна дія), оскільки висока протеїнурія прискорює прогресування їх пошкодження. Побічними ефектами цих ліків може бути небезпечне підвищення рівня калію в сироватці крові в деяких людей, особливо з цукровим діабетом і нирковою недостатністю. Тому їх завжди слід використовувати тільки за призначенням лікаря і проводити аналізи крові у визначені ним терміни.

Хронічна хвороба нирок значно прискорює розвиток атеросклерозу, а, в свою чергу, атеросклероз ниркових артерій прискорює прогресування хвороби нирок. Ось чому дуже важливо завжди лікувати так звані фактори ризику розвитку атеросклерозу. Слід використовувати ті ж принципи, що і для людей із коронарною хворобою, тобто:

• знизити масу тіла до норми;
• кинути палити;
• ефективно знизити рівень холестерину до рівня, рекомендованого для людей із коронарною хворобою;
• регулярно виконувати фізичні вправи.

Багато ліків можуть бути шкідливими для нирок, особливо, якщо вони вже пошкоджені, як наприклад при хронічній хворобі нирок. Це також стосується безрецептурних ліків і фітопрепаратів. Тому, ніколи не використовуйте ліки чи фітотерапію без дозволу лікаря. Найчастіше призводять до пошкодження нирок знеболюючі та протизапальні препарати, які використовуються для лікування болю суглобів і кісток, головного болю або іншого гострого чи хронічного болю, а також антибіотики. У людей із нирковою недостатністю часто необхідно зменшити дозу ліків, тому краще завжди питати свого лікаря, чи безпечними є дози нових ліків, які він рекомендує, з урахуванням наявної хвороби нирок.

Дієта має особливе значення при лікуванні хронічної хвороби нирок (у разі ниркової недостатності), тому що їжа є джерелом речовин, які обтяжують нирки (наприклад, білок) або не можуть повністю виводитися з організму (фосфор, калій, натрій).

Спеціальної «ниркової» дієти не існує (раніше використовувалися дієти, такі як картопляна, але вони приносили більше шкоди, ніж користі). Білок повинен бути повноцінним і споживатися в нормальних кількостях (тобто близько 1 г/кг маси тіла на добу), якщо ШКФ є більшою, ніж приблизно 30–40 мл/хв. При тяжкій нирковій недостатності (ШКФ

У міру прогресування ниркової недостатності в організмі накопичуються фосфати і підвищується їх рівень у крові (гіперфосфатемія). Це найбільша проблема в пацієнтів на діалізній терапії, особливо на програмному гемодіалізі. Відтак необхідно значно скоротити споживання продуктів, багатих фосфором, і приймати ліки, які перешкоджають всмоктуванню фосфору в кишечнику (див. нижче). Пацієнтам на гемодіалізі, або також тим, які ще не потребують замісної ниркової терапії, однак приймають ліки, що підвищують рівень калію в крові (див. вище), слід обмежити вживання продуктів, багатих калієм. Усі люди з хронічною хворобою нирок повинні дотримуватися принципів дієти при атеросклерозі, а особи з артеріальною гіпертензією мають обмежити вживання солі. Енергетична цінність харчових продуктів має становити 30–35 ккал/кг маси тіла на добу.

У наведених нижче таблицях вказані:

• продукти, багаті натрієм, калієм і фосфором;
• овочі, фрукти та гриби в залежності від вмісту калію;
• потреба у вітамінах для осіб на діалізній терапії.

Продукти, багаті натрієм

консерви, м’ясні та рибні продукти (копчені, заморожені, делікатеси)
перероблене м’ясо (більшість)
харчові концентрати
консервовані й квашені овочі, супи в порошку
сири (окрім білого сиру)
курячі яйця
молочні продукти
приправи (напр. Maggi)
кукурудзяні пластівці

Продукти, багаті калієм

консерви, м’ясні та рибні продукти (копченості)
м’ясо, риба (тріска, палтус, скумбрія, форель, кілька)
харчові концентрати
овочі й фрукти (вказані в таблиці 4)
каші, зернові пластівці, висівки

Продукти, багаті фосфором

риби й рибні консерви
молоко, сири
перероблене м’ясо
субпродукти (мозочок, печінка, нирки)
сушені фрукти
курячі яйця
каші, зернові пластівці, висівки

Високий міст калію

броколі, брюссельська капуста, чорна фасоля, кабачок, артишок, морква, бамбукові паростки, помідор і консерви (сік, кетчуп, пюре), чечевиця, спаржа, шпинат, картопля (печена, пюре).

аґрус, авокадо, банан, гранат, грейпфрут, канталуп, ківі, манго, диня, абрикос, папая, апельсин, смородина, слива й усі сушені фрукти

свіжі (окрім маслюків і лисичок)

Нижчий вміст калію

буряк, цибуля, зелений горошок, цвітна капуста, капуста, кукурудза, баклажан, огірок, бамія, салат, селера, картопля (варена)

ананас, кавун, персик, черешня, фіга, груша, яблуко, кокос, малина, полуниця, виноград

Вітамін

Кількість

додатково приймати не потрібно

додатково приймати не потрібно

індивідуально (згідно рекомендацій лікаря)

додатково приймати не потрібно

Хронічна ниркова недостатність: як з нею боротися

ВАРТО ЗНАТИ. Діагноз “хронічна ниркова недостатність” ще кілька десятків років тому звучав як смертний вирок, що не підлягає оскарженню, що не залишає хворим жодних шансів вижити. Насправді, як можна жити людині, якщо його нирки поступово “відключаються”, перестаючи очищати організм від шкідливих речовин, а потім і зовсім припиняють працювати?

У хворого накопичуються токсини, які планомірно, день за днем, година за годиною руйнують його організм. При хронічній нирковій недостатності пригнічується в першу чергу видільна система – аж до повної відсутності сечоутворення в нирках.

Симптоми при хронічній нирковій недостатності.

Пацієнти, що страждають дисфункцією нирок, скаржаться на підвищену стомлюваність і загальну слабкість, на набряк тіла і біль у суглобах, у них спостерігаються сіруватий колір шкіри, шкірні ураження (розчухи), характерний неприємний запах з рота. І це – тільки зовнішня частина проявів; при хронічній нирковій недостатності поступово виникає загальна інтоксикація органів і систем, порушуються обмінні процеси, настають дистрофічні зміни. І процес цей незворотній … Зрозуміло, що в подібному стані людина довго жити не зможе – їй потрібна термінова трансплантація нирок. Але є й інші засоби.

Хронічна ниркова недостатність – грізне ускладнення різноманітних захворювань нирок. Найбільш часто до неї призводять хронічний гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, а також всім відома сечокам’яна хвороба. Говорячи про причини, треба ще додати, що з них в останні роки на перший план виходять такі, як гіпертонія і цукровий діабет, тобто захворювання загального характеру, всього організму в цілому, а у маленьких дітей – інфекції сечостатевої системи або аномалії її розвитку.

Як розпізнати хворобу?

Багато хто думає, що розпізнати ниркову недостатність легко, в той час як це є велика помилка. Найчастіше хвороба прогресує приховано, без видимих клінічних симптомів, і лише на пізній стадії з’являються яскраві її ознаки: різке підвищення рівня азотистих шлаків в крові супроводжується нудотою, блювотою, запахом сечовини з рота, порушенням функцій кровотворної, серцево-судинної, нервової та ендокринної систем. Крім цих зовнішніх симптомів лікарі спостерігають розвиток анемії (зниження рівня гемоглобіну), підвищення артеріального тиску, інші зміни в загальному аналізі сечі і біохімічному аналізі крові. Цій термінальній стадії хронічної ниркової недостатності, що зветься ще “уремією”, передують тривалий прихований і перехідний періоди. Якщо перехід з початкової в розгорнуту стадію клінічних проявів відбувається практично непомітно, то перехід у термінальну стадію супроводжується різким зменшенням кількості сечі до менш як1 лза добу, і при цьому, незважаючи на прийом сечогінних, у хворого з’являються набряки – ті самі ознаки, які відомі більшості населення.

Розгорнуті клінічні прояви уремії стають показанням для проведення замісної ниркової терапії – гемодіалізу, але вирішувати питання про початок цього лікування для кожного хворого повинен тільки лікар-нефролог, що має спеціальну підготовку. В екстрених випадках до гемодіалізу доводиться вдаватися, якщо у хворого розвинулися уремічний перикардит, уремічний плеврит, критична гіпергідратація (перевантаження рідиною, що загрожує розвитком набряку легенів), гіперкаліємія і метаболічний ацидоз – підвищення рівня калію та “закислення” крові, небезпечні розвитком фатальних серцево-судинних ускладнень. Хворим, що почали діаліз у такому критичному стані, згодом потребують тривалого періоду реабілітації, але при цьому повного відновлення діяльності органів і систем не відбувається. Тому вкрай важливо хронічну ниркову недостатність виявляти своєчасно – до переходу до термінальній стадії; це значно поліпшить якість життя пацієнтів на гемодіалізі, їх виживаність в цілому.

Майже панацея…

Трансплантація нирки – мабуть, кращий вихід як для хворого, так і членів його сім’ї. Пересадка нирки дозволяє досягти реципієнту найбільш високого рівня соціальної реабілітації в майбутньому: вести активний спосіб життя, подорожувати, в меншій мірі залежати від зовнішніх обставин, нарешті, елементарно “помочитися” в туалеті. Але є суттєві труднощі, які стримують розвиток трансплантології в Україні: брак донорських органів, усвідомлення того, що медикаменти проти відторгнення нирки хворому необхідно приймати довічно. Крім того, не всім хворим така трансплантація показана, але це вже – тема для окремої розмови.

Діаліз перемагає діагноз

Виклик цій грізній недузі вперше був кинутий американцем Дж. Абелем – фізіологом, який висунув принципово нову концепцію її лікування: щоб забезпечити нормальну життєдіяльність хворого, який страждає хронічною нирковою недостатністю, потрібно, в принципі, не так-то й багато – протезувати функцію його непрацюючих нирок, або, іншими словами, пропустити кров через фільтри і видалити з організму токсини.

Ця теорія отримала назву “гемодіаліз” – “очищення” крові. Правда, в далекому 1913 році, коли жив учений, здійснити його ідею було нереально технічно. Лише після Другої світової війни доктор В. Кольф в перший раз застосував метод діалізу в лікувальній практиці – він перегнав насосом через фільтри кров пацієнта з гострим отруєнням і тим самим врятував його життя. Дещо пізніше, удосконаливши техніку проведення такого втручання, цей метод повторив голландський медик С. Алваль. У медицині з’явився новий термін: “штучна нирка”.

І все ж початком широкого використання методу гемодіалізу прийнято вважати 1966 рік, коли хірурги з Сіетла М. Бресчіа та І. Чіміно опублікували роботу про формування на руці хворого артеріовенозної фістули (свого роду штучного співустя, товстої судини, через яку лікарям за допомогою спеціальних голок було б зручно підключати хворому апарат “штучна нирка”). Суттєву роль у можливості підключення апарату зіграв запропонований Б. Скрібнер артеріовенозний шунт, за допомогою якого гемодіаліз стали проводити хронічним хворим. Тепер у хворих з’явився реальний шанс вижити, щоправда, за однієї жорсткої умови: не рідше двох-трьох разів на тиждень цим людям необхідно проводити гемодіаліз, так як організму потрібне постійне очищення від токсинів – у міру їх накопичення. І так – аж до пересадки донорської нирки або на все життя.

Неважко здогадатися, що гемодіаліз – серйозна і тривала медична процедура (тривалість – у середньому 4 години), тому зазвичай його проводять в умовах стаціонару, принаймні в нашій країні до останнього часу є саме так.

Що робити хворим?

Ось кілька важливих моментів, які необхідно знати, а також чітко виконувати всім хворим з ХНН:

Суворо контролювати кількість випитої і виділеної рідини. При зменшенні кількості сечі менш як1 лна добу та при появі набряків необхідно терміново звернутися до лікуючого лікаря.

Постійно стежити за артеріальним тиском, у разі підвищення приймати гіпотензивні препарати. Переважно – з групи інгібіторів АПФ: каптоприл, еналаприл, раміприл, моноприл, лізиноприл, моексиприл та інші. Необхідно пам’ятати, що вибір гіпотензивного препарату залежить від стадії хронічної ниркової недостатності, тому потребує консультації з лікарем.

Необхідно дотримуватися дієтичних рекомендацій:

– обмежити споживання солі та води;

– обмежити вживання калію і фосфору, виключивши з раціону всі види консервів, сухофрукти, смажені овочі, зменшити споживання фруктів (окрім яблук і груш);

– отримувати достатню кількість калорій за рахунок споживання жирів і вуглеводів;

– помірно обмежити споживання білків в їжі, але при цьому обов’язково споживати їх на добу не менше0,8 г на1 кг маси тіла.

Потрібно обов’язково бути під наглядом терапевта в поліклініці за місцем проживання, регулярно контролювати дані аналізів крові і сечі – не рідше 1 разу на 3 міс., А при підвищенні в крові креатиніну більш ніж на 0,3 мілімоль / літр, обов’язково стати на диспансерний облік у нефролога або в регіональному діалізному центрі.

Пам’ятайте!

Різко погіршити стан хворого з розгорнутими клінічними проявами хронічної ниркової недостатності можуть гострий інфаркт міокарда, будь-яке гостре захворювання (в тому числі – грип, пневмонія, хірургічні операції і так далі), також звичайний нервовий стрес, а також прийом нефротоксичних медикаментів (при необхідності прийому антибіотиків, анальгетиків та нестероїдних протизапальних препаратів обов’язково проконсультуватися з лікарем).

Матеріал підготувала Лілія Зуб, професор кафедри внутрішньої медицини